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問診フォーム

赤尾漢方薬局オンライン問診フォームです。あなたの今の状態や希望すること等、ご自由に入力し「送信ボタン」を 押してください。後ほどこちらから電話またはメールにてご連絡させていただきます。
※返信は都合により、2、3日かかる場合がございます。ご了承ください。

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食欲     
大便  日 
       
小便  日中 回  夜間
   
生理  周期 日 持続日数

 
出血量: (      
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備考(連絡事項・ご要望・などお書きください)
※メールでの漢方薬の説明は難しいため、できるだけお電話にて説明させていただきます。
お電話のつながりやすい曜日、時間帯などもご記入下さい。
また、メールでの返信希望の場合はその旨もご記入下さい。